ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
по изучению общественного мнения 
при проведении общественных обсуждений проектной документации, 
включая материалы оценки воздействия на окружающую среду (ОВОС),  
по объекту «Строительство ПВОЛП «Петропавловск-Камчатский – Анадырь»

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Место жительства адрес __________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Род занятий _____________________________________________________________
4. Контактные сведения (телефон, почтовый адрес или адрес электронной почты (при наличии)  _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(заполняется при необходимости получения ответа)
5. Наименование организации, адрес, телефон __________________________________ __________________________________________________________________________
(заполняется, если участник опроса представляет организацию)
6. Оценка полноты представленной информации о планируемой деятельности 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

7. Общее мнение о содержании документации, вопросы, комментарии, предложения, пожелания: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Дата _________________      Подпись* _____________________

* Подписывая настоящий опросный лист я соглашаюсь на обработку (хранение, передачу) моих персональных данных, указанных в настоящем опросном листе, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и исключительно в целях соблюдения моих прав в части проведения государственной экологической экспертизы указанной в настоящем опросном листе документации в соответствии с Положением об оценке воздействия намечаемой хозяйственной и иной деятельности на окружающую среду в Российской Федерации, утвержденным приказом Государственного комитета Российской Федерации по охране окружающей среды от 16 мая 2000 года № 372.      
 Дата _________________      Подпись _____________________